La Fe Clinic

Behavioral health clinic

English
Spanish

CONSENT FOR INTEGRATED BEHAVIORAL HEALTH (IBH) SERVICES

The undersigned patient, or responsible adult, consents to and authorizes behavioral/mental health services by
LA FE IBH MEDICAL CLINIC / Alexis Gomez Gonzalez Psych NP.

These services may include psychological evaluations, psychological testing, counseling, referrals, medication, case management, laboratory tests, diagnostic procedures, psychiatry, substance abuse screening and counseling, and other appropriate services.

The undersigned understands:

  1. You have the right to be informed of, and participate in, the selection of any of the services to be provided, and receive any of the above services, as clinically appropriate.
  2. If it is determined by a clinician that your clinical needs are better served at another agency (e.g., more intensive services), we will discuss and provide an appropriate referral for you.
  3. All of the above services are voluntary and you have the right to request a change of service provider (agency or staff) or withdraw this consent at any time.
  4. Information from your medical record may be shared among the staff of LA FE IBH MEDICAL CLINIC / Alexis Gomez Gonzalez Psych NP without obtaining your consent, as clinically indicated.
  5. To ensure that treatment staff has the most complete information about you when determining appropriate treatment, any information you disclose which is determined by clinical staff to be important to your care will be recorded in your medical record.
  6. All LA FE IBH MEDICAL CLINIC / Alexis Gomez Gonzalez Psych NP staff, as a condition of their employment, sign an oath of confidentiality that prohibits staff from sharing patient information, except as permitted by federal, state, and department confidentiality laws, policies and procedures.
  7. All patient names are entered into a computer-based Management Information System that identifies the type(s) of services that you are receiving (e.g., therapy, psychiatry services).
  8. A clinical supervisor will review cases, as needed and presented, by clinicians to ensure quality of care.
  9. Behavioral Health treatment is intended to be short-term (approx. 8–12 medical visits). If more intensive or longer-term treatment is needed, we may discuss and provide an appropriate referral for you.
  10. Due to the demand for Behavioral Health services, if you miss two consecutive appointments without notifying the clinic, we may, at our discretion, close your case.

CONSENTIMIENTO PARA SERVICIOS DE SALUD MENTAL

Con su firma autoriza a los servicios de salud mental / conductual a
LA FE IBH MEDICAL CLINIC / Alexis Gomez González - Psych NP.

Estos servicios pueden incluir evaluaciones psicológicas, consejería, referencias, medicación, manejo de casos, pruebas de laboratorio, procedimientos diagnósticos, psiquiatría y otros servicios apropiados.

El suscrito entiende:

  1. Él / ella tiene el derecho de ser informado de cualquiera de los servicios mencionados y participar en la selección de servicios.
  2. Si se determina que sus necesidades clínicas están mejor atendidas en otra agencia (por ejemplo, servicios más intensivos), discutiremos y proporcionaremos una referencia adecuada para usted.
  3. Todos los servicios mencionados son voluntarios y él / ella tiene el derecho de solicitar un cambio de proveedor de servicios (agencia o personal) o coordinador de servicios, o retirar su consentimiento en cualquier momento.
  4. Información de un cliente sobre servicios proveídos puede ser compartida dentro del personal de LA FE IBH MEDICAL CLINIC / Alexis Gomez Gonzalez Psych NP sin obtener el consentimiento del cliente.
  5. Para garantizar que el personal de tratamiento tenga la información más completa sobre usted al determinar el tratamiento adecuado, toda la información que divulgue y que el personal clínico determine que es importante para su atención se registrará en su archivo médico.
  6. Todo el personal de LA FE IBH MEDICAL CLINIC / Alexis Gomez Gonzalez Psych NP, como condición de su empleo, firma un juramento de confidencialidad que les prohíbe compartir la información de un cliente, salvo lo permitido por las leyes federales, estatales y del departamento de confidencialidad, políticas y procedimientos.
  7. Todos los nombres de los clientes se introducen en un sistema de información gerencial computarizado que identifica el programa de servicios que recibe el cliente. Esta información está disponible, sin el consentimiento del cliente, a cualquier representante del sistema de agencias de servicios por contrato o del Departamento.
  8. Un supervisor clínico revisará los casos, según sea necesario y como se presenten, por los consejeros.
  9. El tratamiento de salud mental está destinado a ser a corto plazo (aproximadamente 8 a 12 visitas médicas). Si se necesita un tratamiento más intensivo o a más largo plazo, podemos discutir y proporcionarle una referencia adecuada.
  10. Debido a la demanda de servicios de salud mental, si no asiste a dos citas consecutivas sin notificar a la clínica, podemos, a nuestra discreción, cerrar su caso.