LIMITS OF CONFIDENTIALITY
INTEGRATED BEHAVIORAL HEALTH (IBH)
All information obtained during your treatment at LA FE IBH MEDICAL CLINIC / Alexis Gomez Gonzalez Psych NP is confidential, with the following exceptions:
1. Where there is reasonable suspicion that you are likely to harm yourself, or if staff determines that you are gravely disabled, protective measures will be taken.
2. Where there is reasonable suspicion that you are likely to harm others, protective measures will be taken, including notifying the potential victim(s) and law enforcement.
3. Where there is reasonable suspicion of child, elder, or dependent abuse or neglect, LA FE IBH MEDICAL CLINIC / Alexis Gomez Gonzalez Psych NP is required by law to report this to the appropriate authorities.
4. If you are exhibiting injuries due to an assault by a domestic partner, LA FE IBH MEDICAL CLINIC / Alexis Gomez Gonzalez Psych NP medical providers and IBH clinicians may report this to the appropriate authorities.
5. To facilitate medical and/or mental health treatment, providers at LA FE IBH MEDICAL CLINIC / Alexis Gomez Gonzalez Psych NP participating in your care will regularly exchange relevant information regarding patient care.
6. If you have provided written authorization to release information with the intention of delivering specific information to certain individuals or agencies.
7. In all situations, only the minimum information necessary will be disclosed.
Patient’s Name: ________________________________________ Patient’s Signature: ________________________________________ Date: ____________
Patient’s Name: ________________________________________ Patient’s Signature: ________________________________________ Date: ____________
Child’s Name: ________________________________________ Date: ____________
Child’s Name: ________________________________________ Date: ____________
Name of Responsible Adult: ________________________________________
Signature of Responsible Adult: ________________________________________
Relationship: ________________________________________
LÍMITES DE CONFIDENCIALIDAD
SERVICIOS CONDUCTUALES / SALUD MENTAL
Toda la información obtenida durante su tratamiento en LA FE IBH MEDICAL CLINIC / Alexis Gomez Gonzalez Psych NP es confidencial, con las siguientes excepciones:
1. Cuando hay una sospecha razonable o información que indique que usted pueda causar daño a sí mismo, o si el personal de este programa determina que usted presenta una discapacidad grave, se tomarán las medidas de protección necesarias con el propósito de asegurar su bienestar.
2. Cuando hay una sospecha razonable o información de que usted representa un peligro de violencia o daño hacia otras personas, se tomarán medidas de protección. Estas acciones pueden incluir la notificación a la víctima o víctimas potenciales y a las autoridades correspondientes con el propósito de asegurar su bienestar.
3. Cuando se sospecha o existe información de que un niño, anciano o adulto dependiente está siendo abusado o existe negligencia, LA FE IBH MEDICAL CLINIC / Alexis Gomez Gonzalez Psych NP está obligado por ley a informar de ello a las autoridades competentes con el propósito de asegurar el bienestar del niño o adulto.
4. Si existe evidencia de lesiones debido a un asalto por parte de una pareja de hecho, los proveedores médicos de LA FE IBH MEDICAL CLINIC / Alexis Gomez Gonzalez Psych NP están obligados por ley a informar a las autoridades con la información mínima necesaria para asegurar su bienestar.
5. Para facilitar el tratamiento médico y/o de salud mental, puede existir intercambio habitual de información relevante entre el personal de LA FE IBH MEDICAL CLINIC directamente involucrado en su cuidado.
6. Si usted proporciona autorización por escrito para divulgar información con la intención de entregar datos específicos a determinados individuos o agencias para un propósito específico.
7. En todas las situaciones, solo se divulgará la información mínima necesaria.
Nombre del paciente: ________________________________________ Firma del paciente: ________________________________________ Fecha: ____________
Nombre del paciente menor de edad: ________________________________________ Fecha: ____________
Nombre del Adulto Responsable: ________________________________________
Firma del Adulto Responsable: ________________________________________ Relación con el cliente: ________________________________________