Telehealth Consent Form
I, __________________________ (Patient) hereby consent to engage in Telehealth with Alexis Gomez NP, Lic#: 17373 (Psych Nurse Practitioner and Therapist) LA FE IBH MEDICAL CLINIC / Alexis Gomez Gonzalez Psych NP.
I understand that Telehealth is a mode of delivering health care services, including psychotherapy, via communication technologies (e.g. Internet or phone) to facilitate diagnosis, consultation, treatment, education, care management, and self-management of a patient’s health care.
Patient Acknowledgment
By signing this form, I understand and agree to the following:
I have a right to confidentiality with regard to my treatment and related communications via Telehealth under the same laws that protect the confidentiality of my treatment information during in-person psychotherapy. The same mandatory and permissive exceptions to confidentiality outlined in the Informed Consent Form or Statement of Disclosures I received from my Nurse Practitioner / therapist also apply to my Telehealth services.
I understand that there are risks associated with participating in Telehealth including, but not limited to, the possibility that my psychotherapy sessions and transmission of my treatment information could be disrupted or distorted by technical failures and/or accessed by unauthorized persons. I also understand that the electronic storage of my treatment information could be accessed by unauthorized persons.
I understand that miscommunication between myself and my therapist may occur via Telehealth.
I understand that there is a risk of being overheard by persons near me and that I am responsible for using a location that is private and free from distractions or intrusions.
I understand that at the beginning of each Telehealth session my therapist is required to verify my full name and my current location.
I understand that in some instances Telehealth may not be as effective or provide the same results as in-person therapy. If my therapist believes I would be better served by in-person therapy, my therapist will discuss this with me and refer me to in-person services as needed. If such services are not possible because of distance or hardship, I will be referred to other therapists who can provide such services.
I understand that while Telehealth has been found to be effective in treating a wide range of mental and emotional issues, there is no guarantee that Telehealth is effective for all individuals. Therefore, I understand that while I may benefit from Telehealth, results cannot be guaranteed or assured.
I understand that some Telehealth platforms allow for video or audio recordings and that neither I nor my Nurse Practitioner / therapist may record the sessions without the other party’s written permission.
I have discussed the fees charged for Telehealth with my therapist and agree to them. For insurance patients, I understand that my therapist will bill my insurance plan for Telehealth and that I will be billed for any portion that is the patient’s responsibility (e.g. co-payments). I have been provided with this information in the Informed Consent Form or Payment Agreement Form.
I understand that my Nurse Practitioner / therapist will make reasonable efforts to provide me with emergency resources in my geographic area. I further understand that my therapist may not be able to assist me in an emergency situation. If I require emergency care, I understand that I may call 911 or proceed to the nearest hospital emergency room for immediate assistance.
I have read and understand the information provided above, have discussed it with my therapist, and understand that I have the right to have all my questions regarding this information answered to my satisfaction.
Patient Signature
Patient’s Signature__________________________ Date__________________________
Patient’s Printed Name
Verbal Consent Obtained
Therapist reviewed Telehealth Consent Form with Patient. Patient understands and agrees to the above advisements and has verbally consented to receiving psychotherapy services from the Therapist via Telehealth.
Provider’s Signature __________________________ Date__________________________
Formulario de Consentimiento de Telesalud
Yo, __________________________ (Paciente) por la presente doy mi consentimiento para participar en Telesalud con Alexis Gomez NP, LIC#:17373 (Terapeuta / Enfermero Practicionista - Psiquiatría) en LA FE IBH MEDICAL CLINIC / Alexis Gomez Gonzalez Psych NP.
Entiendo que Telesalud es un modo de brindar servicios de atención médica, que incluye psicoterapia, a través de tecnologías de comunicación (por ejemplo, Internet o teléfono) para facilitar el diagnóstico, consulta, tratamiento, educación, gestión de la atención y autogestión del cuidado de la salud del paciente.
Declaración de Consentimiento
Al firmar este formulario, comprendo y acepto lo siguiente:
Tengo derecho a la confidencialidad con respecto a mi tratamiento y comunicaciones relacionadas vía telesalud bajo las mismas leyes que protegen la confidencialidad de mi información de tratamiento durante la psicoterapia en persona. Las mismas excepciones obligatorias y permisivas a la confidencialidad descritas en el Formulario de Consentimiento Informado o Declaración de Divulgaciones que recibí de mi terapeuta / Enfermero Practicionista también se aplican a mis servicios de telesalud.
Entiendo que existen riesgos asociados con la participación en telesalud, incluidos, pero no limitados a la posibilidad de que, a pesar de los esfuerzos y salvaguardias razonables por parte de mi terapeuta, mis sesiones de psicoterapia y la transmisión de la información de mi tratamiento puedan ser interrumpidas o distorsionadas por fallas técnicas y/o accedidas por personas no autorizadas. También entiendo que el almacenamiento electrónico de la información de mi tratamiento podría ser accedido por personas no autorizadas.
Entiendo que puede ocurrir falta de comunicación entre mi terapeuta y yo a través de la telesalud.
Entiendo que existe el riesgo de ser escuchado por personas cercanas a mí y que soy responsable de utilizar un lugar privado y libre de distracciones o intrusiones durante las sesiones.
Entiendo que al comienzo de cada sesión de telesalud, mi terapeuta o Enfermero Practicionista deberá verificar mi nombre completo y mi ubicación actual.
Entiendo que, en algunos casos, la telesalud puede no ser tan eficaz como la terapia en persona. Si mi terapeuta considera que sería más apropiado recibir terapia presencial, discutirá esta opción conmigo y me referirá a servicios en persona si es necesario. Si tales servicios no son posibles debido a la distancia u otras dificultades, seré referido a otros profesionales que puedan proporcionar dichos servicios.
Entiendo que, aunque la telesalud ha demostrado ser eficaz para tratar una amplia variedad de problemas mentales y emocionales, no existe garantía de que sea eficaz para todos los individuos. Por lo tanto, entiendo que los resultados no pueden ser garantizados.
Entiendo que algunas plataformas de telesalud permiten grabaciones de video o audio y que ni yo ni mi terapeuta podemos grabar las sesiones sin el permiso por escrito de la otra parte.
He hablado con mi terapeuta / Enfermero Practicionista sobre las tarifas cobradas por telesalud y las acepto. Para pacientes con seguro, entiendo que mi terapeuta facturará a mi plan de seguro y que seré responsable de cualquier parte que corresponda al paciente, como copagos.
Entiendo que mi terapeuta hará esfuerzos razonables para proporcionarme recursos de emergencia en mi área geográfica. También entiendo que mi terapeuta puede no estar disponible para ayudar en una situación de emergencia. Si necesito atención de emergencia, puedo llamar al 911 o acudir a la sala de emergencias del hospital más cercano para recibir asistencia inmediata.
Declaración del Paciente
He leído y entiendo la información proporcionada anteriormente, la he discutido con mi terapeuta y entiendo que tengo derecho a recibir respuestas satisfactorias a todas mis preguntas.
Para terapia conjunta o familiar, los pacientes pueden firmar formularios de consentimiento individuales o firmar el mismo formulario.
Firma del Paciente Fecha
Nombre del paciente en letra de imprenta
Consentimiento Verbal Obtenido
El terapeuta revisó el formulario de consentimiento de telesalud con el paciente. El paciente comprende y acepta los términos anteriores y ha dado su consentimiento verbal para recibir servicios de psicoterapia a través de telesalud.
Firma del Proveedor Médico Fecha